Cancro della prostata: diagnosi, stadiazione e terapie

Il carcinoma della prostata è il tumore più frequentemente diagnosticato nell'uomo in Italia: secondo i dati AIOM-AIRTUM sono circa 31.200 le nuove diagnosi stimate ogni anno, pari a circa il 17% di tutti i tumori maschili. È raro prima dei 40 anni e la sua incidenza aumenta progressivamente con l'età. Diagnosticato in fase organo-confinata — come oggi accade nella grande maggioranza dei casi — ha ottime prospettive di guarigione.

Tre forme diverse che non vanno confuse

Quando si parla di dati sul cancro della prostata è essenziale distinguere tre entità:

• Carcinoma clinico: quello che dà segno di sé e viene diagnosticato nel percorso clinico. È a questo che si riferiscono i dati epidemiologici
• Carcinoma incidentale: scoperto casualmente durante una resezione endoscopica o un'adenomectomia eseguite per ipertrofia prostatica benigna
• Carcinoma latente o biologico: microcarcinomi asintomatici, diagnosticati solo istologicamente. Sono un reperto frequentissimo: si ritrovano nell'80% delle indagini autoptiche di soggetti oltre gli 80 anni, uomini morti con il tumore e non a causa del tumore

Fattori di rischio

Il fattore di rischio più importante è l'età; gli altri fattori indagati non sono ancora stati ben dimostrati. Tra quelli studiati: familiarità, fattori ormonali, dieta, fattori genetici ed etnici, esposizione a metalli (zinco, cadmio).

Dove nasce e come si diffonde

Il carcinoma prostatico origina:

• nell'80% circa dei casi dalla zona periferica (caudale) della ghiandola — il motivo per cui l'esplorazione rettale è così efficace nell'individuarlo
• nel 20% circa dalla zona centrale
• nella quota restante dalla zona di transizione

La neoplasia si sviluppa inizialmente all'interno della ghiandola; la diffusione per contiguità, linfatica ed ematica è più tardiva. La capsula prostatica rappresenta una barriera, ma ha due punti deboli facilmente infiltrabili: l'apice e il punto in cui i dotti eiaculatori penetrano nella ghiandola.

• Diffusione per contiguità: tessuti periprostatici, vescicole seminali, collo vescicale, ureteri, uretra. L'interessamento del retto è più tardivo, nonostante la vicinanza anatomica, grazie alla barriera dell'aponeurosi di Denonvilliers
• Diffusione linfatica: prima ai linfonodi regionali (otturatori, ipogastrici, presacrali, preischiatici), poi a quelli extraregionali (iliaci, inguinali, periaortici, mediastinici, sovraclaveari)
• Diffusione ematica: generalmente successiva al coinvolgimento linfonodale. Le metastasi ossee sono le più frequenti e interessano bacino, colonna vertebrale, coste e femore. Le metastasi viscerali (polmone, fegato, surrene, rene) sono di solito tardive

Grading: il punteggio di Gleason

La valutazione del grading è essenziale per stimare l'aggressività e l'evolutività del tumore. Il sistema più utilizzato è il punteggio di Gleason, che considera il grado di differenziazione cellulare.

Come si costruisce: il patologo assegna un punteggio da 1 a 5 alle due configurazioni istologiche presenti nel campione — quella predominante e quella più aggressiva — dove 1 indica una neoplasia poco aggressiva e 5 molto aggressiva. La somma dei due punteggi costituisce il Gleason score.

• Punteggi più bassi: malattia poco aggressiva, a progressione lenta
• Punteggio 7: aggressività intermedia
• Punteggi 8–10: cellule tumorali ad elevata aggressività

Sintomi: perché arrivano tardi

La sintomatologia urinaria del cancro della prostata è spesso tardiva. È il motivo per cui la diagnosi non può basarsi sull'attesa dei sintomi.

Quando compaiono, i disturbi minzionali sono sia irritativi sia ostruttivi, spesso rapidamente ingravescenti: pollachiuria (urinare frequentemente), stranguria (dolore o bruciore urinando) e disuria (difficoltà a urinare). Questo corteo sintomatologico è però altamente aspecifico: è tipico di tutte le patologie che provocano un'ostruzione della bassa via escretrice, a cominciare dall'ipertrofia prostatica benigna.

Talvolta il tumore si manifesta direttamente con i segni della malattia avanzata:

• Dolori ossei
• Dolori perirenali
• Insufficienza renale da ostruzione ureterale
• Linfedema degli arti inferiori da infiltrazione dei linfonodi inguinali
• Masse linfonodali palpabili, addominali o cervicali

Diagnosi

La diagnosi del carcinoma prostatico si fonda su quattro pilastri:

• Esplorazione rettale (ER): il primo approccio obiettivo. Poiché il 70–80% dei carcinomi insorge nella regione periferica della ghiandola, molti sono individuabili con questa semplice manovra
• Ecografia prostatica transrettale: la rilevazione di una zona ipoecogena può indicare un sospetto
• Dosaggio del PSA
• Biopsia prostatica: è l'unico esame che consente la diagnosi di certezza

Il PSA: cosa dice e cosa non dice

Il PSA (antigene prostatico specifico) è una glicoproteina prodotta dalle cellule prostatiche e dosabile nel sangue. Aumenta ogni volta che le strutture ghiandolari vengono danneggiate: tumore prostatico, ma anche infezioni e ipertrofia prostatica benigna.

È estremamente sensibile ma poco specifico: un PSA elevato non equivale a una diagnosi di cancro. Per aumentare la specificità si utilizzano parametri come il PSA libero e il rapporto tra PSA libero e PSA totale.

Il rischio di tumore prostatico in relazione al livello di PSA è indicativamente il seguente:

• PSA fino a 4,0 ng/ml: rischio circa 5%
• PSA tra 4,1 e 9,9 ng/ml: rischio circa 25%
• PSA uguale o superiore a 10 ng/ml: rischio circa 55%

Un merito storico del PSA: oggi il 70–80% dei tumori prostatici viene diagnosticato quando la malattia è ancora organo-confinata, contro il solo 20–30% dell'epoca pre-PSA.

Terapia: come si sceglie

Non esiste una terapia unica. Per scegliere quella appropriata lo specialista considera fattori relativi:

• al paziente: età, condizioni generali, preferenze individuali, aspettative sulla preservazione della funzione sessuale
• alla malattia: estensione o stadio del tumore, eventuale interessamento linfonodale, grado di aggressività

Le opzioni possono essere impiegate singolarmente o combinate: chirurgia, radioterapia, brachiterapia, ormonoterapia, chemioterapia e, per alcune forme poco o per nulla aggressive, l'osservazione.

Prostatectomia radicale

È il gold standard per il tumore prostatico localizzato, per le elevate percentuali di guarigione. L'intervento asporta in blocco prostata e vescicole seminali con ripristino del canale uretrale. È molto diverso dall'intervento per la malattia benigna, che rimuove solo la parte centrale della ghiandola.

• Indicazione: malattia localizzata. I migliori risultati si ottengono negli stadi T1–T2, con PSA basso e basso grado di Gleason
• Tecniche: a cielo aperto, laparoscopica o robotica. Laparoscopia e robotica non comportano tagli cutanei ma solo piccoli fori. La scelta dipende dall'esperienza del chirurgo, dalle condizioni del paziente e dalle dimensioni della ghiandola
• Risultati: la sopravvivenza libera da progressione biochimica (risalita del PSA) dopo prostatectomia radicale per tumore localizzato è dell'83–94% a 5 anni, del 53–91% a 10 anni e del 40–57% a 15 anni

Complicanze principali:

• Disfunzione erettile: frequente, e più frequente con l'aumentare dell'età, perché la chirurgia può danneggiare i nervi responsabili dell'erezione, che decorrono molto vicini alla prostata. La tecnica nerve-sparing ha ridotto l'incidenza di questa complicanza. Esistono percorsi di riabilitazione erettiva post-prostatectomia, e nei casi non responsivi la protesi peniena
• Incontinenza urinaria: poco frequente, più probabile con l'età, e nella maggioranza dei casi lieve o temporanea
• Stenosi uretrale

Proprio la frequenza di queste complicanze e il loro impatto sulla qualità di vita impongono un'accurata selezione dei pazienti.

Radioterapia a fasci esterni

La radioterapia induce, attraverso radiazioni ad alta energia emesse da un acceleratore lineare, la necrosi delle cellule tumorali. Viene impiegata:

• In alternativa alla chirurgia nel tumore localizzato (radioterapia radicale)
• Insieme alla terapia ormonale, nella malattia che comincia a diffondersi oltre i margini della prostata (stadio T3)
• Come trattamento palliativo negli stadi avanzati, per ridurre il dolore delle metastasi ossee o la compressione midollare

Effetti collaterali acuti: aumento della frequenza minzionale diurna e notturna (15% di grado severo), bruciore e urgenza minzionale, diarrea e urgenza alla defecazione, sanguinamento rettale (10–15% di grado severo).

Effetti collaterali cronici: cistite attinica con retrazione vescicale, ritenzione urinaria cronica (3%), incontinenza urinaria (2%), deficit erettile (40–70%), proctite (6%), sanguinamento rettale persistente (<1%), necrosi delle teste femorali (<1%).

Brachiterapia

La brachiterapia prostatica permanente consente di trattare il carcinoma localizzato con una dose di radiazioni molto elevata senza danneggiare le strutture adiacenti. Piccole capsule radioattive (“semi”) contenenti Palladio-103 o Iodio-125 vengono impiantate nella prostata sotto guida ecografica.

• Procedura: mini-invasiva, in un'unica seduta operatoria di circa 90 minuti
• Precisione: il raggio d'azione ristretto di ciascun seme risparmia retto, vescica e uretra rispetto alla radioterapia a fasci esterni
• Decadimento: il Palladio (emivita 17 giorni) rilascia il 90% dell'energia in 2 mesi ed esaurisce la sua carica in 6; lo Iodio (emivita 60 giorni) impiega rispettivamente 6 mesi e 1 anno. Dopodiché i semi restano inerti nella prostata, senza che il paziente ne avverta minimamente la presenza
• Risultati: nei centri specializzati, superiori a quelli della radioterapia convenzionale a fasci esterni in termini di pazienti liberi da malattia senza risalita del PSA

Terapia ormonale

È il trattamento di scelta nelle forme avanzate o in caso di ricaduta dopo chirurgia o radioterapia. Poiché la crescita della prostata dipende dagli androgeni, l'obiettivo è la deprivazione androgenica, ottenuta con la cosiddetta “castrazione farmacologica”.

• Analoghi/agonisti dell'LH-RH: iniezioni mensili o trimestrali. Se usati in monoterapia, va associato almeno per il primo mese un antiandrogeno, per prevenire il peggioramento temporaneo legato al meccanismo d'azione del farmaco (fenomeno del flare)
• Antiandrogeni: in compresse. Possono essere associati agli analoghi LH-RH

La terapia ormonale ottiene il controllo della malattia nell'80–85% dei casi. Alcuni tumori però sfuggono dopo un certo periodo al controllo ormonale (malattia androgeno-indipendente): a quel punto si tenta una terapia ormonale di seconda linea, alla quale risponde il 20–40% dei pazienti, e in caso di insuccesso si ricorre alla chemioterapia.

Effetti collaterali degli analoghi LH-RH: perdita della libido, disfunzione erettile, vampate di calore, osteoporosi, astenia e debolezza muscolare, cambiamenti del carattere.

Effetti collaterali dei soli antiandrogeni: diarrea, nausea, tensione o dolore ai capezzoli (mastodinia), calo del desiderio e possibile disfunzione erettile.

Chemioterapia

Viene impiegata nei pazienti con tumore che non risponde più alla terapia ormonale (tumore ormono-refrattario).

Osservazione

In casi molto selezionati si sceglie di non intervenire, limitandosi a controllare la malattia nel tempo. La scelta è riservata a pazienti con tumore localizzato (T1–T2), forme non aggressive di grado medio-basso, valori di PSA medio-bassi. In questi casi la malattia spesso non progredisce.

I controlli sono obbligatori: se emerge una prova o anche solo un dubbio di peggioramento, il non-trattamento va riconsiderato e va iniziata una terapia.

Trattamento delle metastasi ossee

L'osso è la sede più frequente di metastasi del tumore prostatico: colonna vertebrale, bacino, coste, estremità prossimali di omero e femore. Nei pazienti con metastasi ossee l'approccio è sintomatico, mirato a mantenere un'accettabile qualità di vita, perché il dolore è un elemento estremamente debilitante.

• Radioterapia esterna: è il trattamento di prima scelta, per brevità, semplicità ed efficacia. Ottiene una remissione completa o parziale del dolore in circa l'80% dei pazienti, con riduzione o abolizione degli analgesici, e svolge una buona profilassi del rischio di frattura patologica
• Radioisotopi a tropismo osseo: utilizzabili da soli, in alternativa alla radioterapia esterna nei pazienti con localizzazioni ossee diffuse, o più razionalmente in integrazione a essa. Comportano una modesta tossicità midollare, dose-dipendente
• Bisfosfonati: analoghi del pirofosfato che inibiscono l'attività osteoclastica, inibendo l'osteoclastogenesi, inducendo l'apoptosi dell'osteoclasta maturo e ostacolando meccanicamente l'osteolisi della matrice ossea. Si sono rivelati utili anche nel dolore osseo da metastasi che non recede con altri trattamenti

Domande frequenti sul cancro della prostata

Un PSA alto significa avere un tumore alla prostata?

No. Il PSA è molto sensibile ma poco specifico: aumenta anche per infezioni e per l'ipertrofia prostatica benigna. Con un PSA fino a 4 ng/ml il rischio di tumore è intorno al 5%; tra 4,1 e 9,9 sale al 25%; oltre i 10 arriva al 55%. Solo la biopsia prostatica dà la diagnosi di certezza.

L'ipertrofia prostatica benigna può trasformarsi in cancro?

No. Sono due malattie distinte: possono coesistere nello stesso paziente, ma l'ipertrofia prostatica benigna non evolve in carcinoma.

Il tumore della prostata dà sintomi?

Non nelle fasi iniziali. La sintomatologia urinaria è spesso tardiva, ed è per di più aspecifica: gli stessi disturbi si presentano nell'ipertrofia prostatica benigna. È il motivo per cui la diagnosi non può basarsi sull'attesa dei sintomi.

Dopo l'intervento si perde l'erezione?

La disfunzione erettile è una complicanza frequente della prostatectomia radicale, perché i nervi dell'erezione decorrono a ridosso della prostata; il rischio cresce con l'età. La tecnica nerve-sparing ha ridotto l'incidenza. Esistono inoltre percorsi di riabilitazione erettiva post-operatoria e, nei casi non responsivi, l'impianto di protesi peniena. È un tema da affrontare con lo specialista prima dell'intervento, non dopo.

Si può scegliere di non curare subito un tumore della prostata?

In casi molto selezionati sì: tumore localizzato, forma non aggressiva, PSA medio-basso. Si opta per l'osservazione con controlli periodici obbligatori. Se durante i controlli emerge un peggioramento, o anche solo il dubbio, si passa alla terapia.

Il carcinoma prostatico è sempre mortale?

No. Diagnosticato in fase organo-confinata — oggi il 70–80% dei casi — ha ottime prospettive di guarigione. Esiste inoltre una quota molto ampia di microcarcinomi latenti che non si manifestano mai clinicamente: si ritrovano nell'80% delle autopsie degli ultraottantenni, uomini deceduti con il tumore e non a causa sua.

Hai un PSA alterato o una diagnosi da approfondire? Chiedi un consulto al Prof. Natali oppure prenota una visita presso gli studi di Firenze ed Empoli.

Le informazioni contenute in questa pagina hanno finalità divulgativa e non sostituiscono in alcun modo la visita medica, che rappresenta il solo strumento diagnostico per un corretto ed efficace trattamento terapeutico.