Ipertrofia prostatica benigna (IPB): sintomi, diagnosi e terapie

L'ipertrofia prostatica benigna — più correttamente iperplasia prostatica benigna (IPB) — è l'ingrossamento non tumorale della prostata che provoca sintomi delle basse vie urinarie (LUTS) e ne compromette la qualità di vita. È una delle patologie maschili più frequenti in assoluto: la sua prevalenza cresce con l'età ed è una delle prime cause di visita medica nell'uomo adulto in Italia, seconda solo all'ipertensione arteriosa.

Non è un tumore e non evolve in tumore. IPB e cancro della prostata sono due malattie distinte, che possono coesistere nello stesso paziente ma non sono l'una la conseguenza dell'altra.

I sintomi: i LUTS

I sintomi del basso tratto urinario (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms) si dividono in tre gruppi.

Sintomi della fase di riempimento

• Aumentata frequenza diurna: la necessità di urinare troppo spesso durante il giorno
• Nicturia: doversi svegliare una o più volte per notte per urinare
• Urgenza minzionale: il bisogno impellente e improvviso di urinare, difficile da trattenere
• Incontinenza urinaria: qualunque perdita involontaria di urina

Sintomi della fase di svuotamento

• Flusso lento: sensazione di un getto ridotto rispetto al passato
• Getto biforcuto o a spruzzo
• Flusso intermittente: il getto si ferma e riprende durante la minzione
• Esitazione: difficoltà e ritardo nell'iniziare la minzione
• Minzione con sforzo: necessità di uno sforzo muscolare per iniziare o mantenere il flusso
• Gocciolamento finale: fase finale prolungata, in cui il flusso si riduce a un gocciolamento

Sintomi post-minzionali

• Sensazione di svuotamento incompleto
• Gocciolamento post-minzionale: perdita involontaria di urina subito dopo aver finito, spesso una volta usciti dal bagno

Perché molti uomini non si fanno visitare

Solo una minoranza degli uomini con sintomi consulta il medico. Le ragioni della mancata consultazione sono state indagate e sono tre:

• Considerare i sintomi "normali" per l'età avanzata (circa il 70% dei casi)
• Scetticismo sull'efficacia dei trattamenti disponibili (circa il 50%)
• Timore della chirurgia (circa il 25%)

Sono tutte convinzioni superabili: l'IPB è una malattia trattabile, la maggior parte dei pazienti non arriva mai alla chirurgia, e i sintomi urinari non sono un destino dell'età.

Diagnosi

Il percorso diagnostico si articola in quattro passaggi.

• Anamnesi: la raccolta della storia clinica è fondamentale per escludere altre patologie, anche non urologiche, che si manifestano con sintomi identici
• Questionario IPSS-QoL (International Prostate Symptom Score): è la scala di valutazione dei LUTS più utilizzata al mondo e quantifica sia i sintomi sia il loro impatto sulla qualità di vita
• Esplorazione rettale: fortemente raccomandata, valuta il tono dello sfintere anale (situazione neurologica locale), le dimensioni della prostata e le alterazioni di morfologia, consistenza e dolorabilità della ghiandola
• Ecografia prostatica (sovrapubica e transrettale) con valutazione del residuo post-minzionale: è il metodo più efficace per descrivere la morfologia prostatica
• Uroflussimetria: misurazione del flusso urinario. Semplice, non invasiva, ripetibile ed economica; sensibile ma poco specifica

Il PSA non serve a diagnosticare l'IPB

Il PSA (antigene prostatico specifico) è una glicoproteina prodotta dalle cellule che tappezzano dotti e acini della prostata, la cui funzione fisiologica è contribuire alla liquefazione del liquido seminale. Viene dosato nel sangue come marcatore d'organo, non di malattia.

Un PSA elevato non significa cancro. Il PSA ha alta sensibilità ma scarsa specificità: non permette la diagnosi differenziale tra le diverse patologie prostatiche. Un valore sopra la norma per l'età indica soltanto che la prostata può avere un problema — infiammatorio, congestizio, di ingrossamento legato all'età — e sarà lo specialista, con un inquadramento adeguato, a formulare la diagnosi corretta.

Terapia: si comincia dall'attesa

Vigile attesa

Oltre il 90% dei pazienti con LUTS lievi sottoposti a vigile attesa non ha bisogno di alcun altro intervento a un anno dall'osservazione iniziale. Iniziare con la vigile attesa non comporta risultati peggiori sui sintomi né una maggiore incidenza di complicanze gravi, anche nei pazienti con sintomi di media entità.

Alfa-litici

A livello del collo vescicale e nella componente fibromuscolare della prostata esistono recettori alfa che governano contrazione e rilassamento di queste strutture. Bloccandoli, la muscolatura si rilassa e la minzione migliora.

• Principi attivi: alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina
• Effetto: sono farmaci essenzialmente sintomatici, che danno un rapido sollievo migliorando il flusso urinario e riducendo le resistenze allo svuotamento. Migliorano in modo significativo la qualità di vita
• Avvertenza: possono avere un lieve effetto ipotensivo, quindi chi li assume deve controllare periodicamente la pressione arteriosa

Inibitori della 5-alfa-reduttasi

Abbassano i livelli intraprostatici di diidrotestosterone (DHT), il metabolita 5-alfa-ridotto del testosterone responsabile dell'ingrossamento della ghiandola.

• Principi attivi: finasteride, dutasteride
• Effetto: riducono il volume prostatico del 15–25% a 12 mesi, soprattutto nelle ghiandole di maggior volume, e prevengono il progressivo aumento delle dimensioni
• Differenza rispetto agli alfa-litici: agiscono sulla malattia, non solo sul sintomo, ma il miglioramento di sintomi e flusso massimo è più lento e minore rispetto agli alfa-litici

Le due classi possono essere usate in monoterapia o in associazione, a seconda del volume prostatico e del rischio di progressione.

Fitoterapici: cosa dicono davvero gli studi

I fitoderivati sono ampiamente utilizzati in Europa, ma vanno valutati con onestà. La composizione degli estratti vegetali è molto complessa, contiene una vasta gamma di composti chimici e non è chiaro quale sia il principio attivo. Il meccanismo d'azione è in genere sconosciuto. Un ulteriore problema: preparati di composizione dichiarata identica risultano ampiamente variabili nella quantità di principi attivi effettivamente presenti.

• Serenoa repens: gli studi sono in gran parte sottodimensionati, con follow-up insufficiente e talvolta privi di controllo placebo. Ne emerge una moderata efficacia sul punteggio sintomatologico, sul flusso urinario massimo e sulla nicturia
• Pygeum africanum: miglioramento sintomatologico riferito dal 65% dei pazienti in trattamento attivo contro il 30% del placebo; nicturia ridotta del 19%, residuo post-minzionale del 24%, flusso massimo aumentato del 23%
• Altri fitoderivati (Secale cereale, Urtica dioica, semi di zucca, Hypoxis rooperi e altri): pur essendo in commercio, non hanno un'efficacia provata nel trattamento dei LUTS/IPB

Terapia chirurgica

La chirurgia è stata per decenni l'unico approccio efficace all'ostruzione cervico-uretrale da IPB. Oggi resta il riferimento nei casi che la richiedono.

Quando si opera

Le indicazioni chirurgiche sono determinate dalla presenza di:

• LUTS di entità media o severa resistenti alla terapia medica, con impatto sulla qualità di vita
• Ritenzione urinaria cronica refrattaria alla terapia medica
• Ritenzioni urinarie ricorrenti
• Insufficienza renale cronica
• Calcolosi vescicale
• Ematuria ricorrente refrattaria alla terapia medica
• Diverticolosi vescicale con complicanze settiche
• Infezioni urinarie ricorrenti

Le tecniche di riferimento

• TURP (resezione prostatica transuretrale): è la tecnica di riferimento, quella con cui si confrontano tutte le altre. Si esegue con un'ansa diatermica, tradizionalmente a corrente monopolare; negli ultimi anni è stata introdotta anche la corrente bipolare
• TUIP (incisione prostatica transuretrale): una o due incisioni del tessuto cervico-prostatico. Per prostate tra 20 e 30 ml dà risultati sovrapponibili alla TURP sui LUTS, con minore incidenza di complicanze, sanguinamento, trasfusioni ed eiaculazione retrograda, e tempi operatori e di ricovero inferiori. Gli svantaggi: più reinterventi (9,3% contro 5,5% della TURP) e assenza di tessuto da inviare all'esame istologico
• Adenomectomia prostatica a cielo aperto: per via transvescicale o retropubica. Le linee guida europee e americane concordano nel consigliarla per prostate di volume superiore a 80–100 ml

Complicanze tardive della chirurgia prostatica

• Incontinenza urinaria: la complicanza più temuta. L'incidenza è minore dopo TUIP (0,06–1,1%); dopo adenomectomia a cielo aperto può arrivare fino al 10% dei casi
• Stenosi uretrali: in media 3,8% dopo TURP, 1,7% dopo TUIP, circa 2% dopo chirurgia a cielo aperto
• Sclerosi del collo vescicale: circa 4% dopo TURP, 0,4% dopo TUIP, 2,5% dopo chirurgia a cielo aperto. Queste percentuali risultano leggermente superiori nei pazienti più anziani
• Disfunzioni sessuali: frequenti dopo chirurgia prostatica, in particolare l'eiaculazione retrograda

Tecniche laser ed endoscopiche

• Enucleazione con laser ad olmio (HoLEP): il laser Holmium (2.140 nm) è utilizzato in urologia per numerose applicazioni endourologiche. Gli studi di comparazione con le tecniche tradizionali indicano che è proponibile a pazienti motivati, e in particolare a chi presenta importanti disturbi della coagulazione
• Vaporizzazione prostatica: eliminazione del tessuto prostatico per vaporizzazione mediante elettrodo dedicato o sorgente laser

Trattamenti mini-invasivi alternativi

Esistono tecniche mini-invasive proponibili a profili di paziente specifici, tipicamente chi preferisce evitare la chirurgia e non risponde o non tollera la terapia medica, oppure chi è ad alto rischio operatorio e portatore di catetere a permanenza. Rientrano in questo gruppo la termoterapia a microonde transuretrale (TUMT), l'ablazione transuretrale con radiofrequenza (TUNA), la termoterapia con acqua (WIT) e gli stent prostatici. Il trattamento con ultrasuoni focalizzati (HIFU) non è raccomandato per i LUTS/IPB nella pratica clinica, e l'alcolizzazione prostatica resta una metodica sperimentale priva di dati clinici affidabili.

Domande frequenti sull'ipertrofia prostatica benigna

L'ipertrofia prostatica benigna è un tumore?

No. L'IPB è un ingrossamento benigno della prostata e non evolve in cancro. Sono due malattie distinte, che possono coesistere nello stesso paziente ma non sono l'una causa dell'altra.

Un PSA alto significa che ho un tumore alla prostata?

No. Il PSA è un marcatore d'organo, non di malattia: ha alta sensibilità ma scarsa specificità. Un valore elevato indica che la prostata può avere un problema — infiammatorio, congestizio o di ingrossamento legato all'età — e va interpretato dallo specialista nel contesto clinico complessivo.

Devo per forza operarmi?

No. Oltre il 90% dei pazienti con sintomi lievi in vigile attesa non necessita di alcun intervento a un anno. La chirurgia entra in gioco quando i sintomi sono medi o severi e resistenti alla terapia medica, o in presenza di complicanze come ritenzione urinaria, calcolosi vescicale, insufficienza renale o infezioni ricorrenti.

Alzarsi di notte per urinare è normale con l'età?

È frequente, ma non è "normale" nel senso di inevitabile o non trattabile. La nicturia è uno dei sintomi cardine dell'IPB ed è uno dei motivi più comuni per cui la qualità di vita peggiora. Considerarla un destino dell'età è la ragione per cui circa il 70% degli uomini con sintomi non consulta il medico.

La chirurgia della prostata compromette la vita sessuale?

Le disfunzioni sessuali dopo chirurgia prostatica sono frequenti, e la più comune è l'eiaculazione retrograda: lo sperma refluisce in vescica anziché uscire. È un effetto che va discusso con il chirurgo prima dell'intervento, insieme al rischio di incontinenza e di stenosi.

La Serenoa repens funziona?

Gli studi disponibili mostrano una moderata efficacia sul punteggio sintomatologico, sul flusso massimo e sulla nicturia, ma sono in gran parte sottodimensionati, con follow-up insufficiente e talvolta senza controllo placebo. Va inoltre considerato che preparati di composizione dichiarata identica possono contenere quantità molto variabili di principi attivi.

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Le informazioni contenute in questa pagina hanno finalità divulgativa e non sostituiscono in alcun modo la visita medica, che rappresenta il solo strumento diagnostico per un corretto ed efficace trattamento terapeutico. Tutti i farmaci citati sono soggetti a prescrizione medica.