Non-seminoma stadio I
La prognosi dei pazienti con non-seminoma stadio I e eccellente, con una sopravvivenza globale di circa il 99%. In questi casi, la tollerabilità e gli effetti collaterali delle terapie e non i risultati clinici sono il principale argomento di interesse. L'identificazione di fattori prognostici ha permesso di sviluppare trattamenti selettivi in accordo con le classi di rischio: la chirurgia e la chemioterapia sono prese in considerazione nei pazienti ad alto rischio di sviluppare metastasi, mentre la sorveglianza e la principale scelta nei pazienti a basso rischio. Fino al 30% dei pazienti in stadio clinico I hanno metastasi sub-cliniche. Circa i due terzi di queste sono nel retroperitoneo. Nelle serie di pazienti trattati sia con chirurgia sia con terapia medica sono stati identificati fattori di rischio per le metastasi occulte. Il principale fattore predittivo di ricaduta nel non-seminoma stadio clinico I e la presenza di invasione vascolare (sia linfatica che venosa) di cellule tumorali nel tumore primitivo o nelle adiacenze. Altri fattori identificati sono: la percentuale o il volume di carcinoma embrionario nel tumore primitivo, l'elevata espressione di Kki-67 misurata con MIB-1 e, con minor evidenza, la presenza di tumore del sacco vitellino 4,42.
I referti patologici dovrebbero indicare la presenza della invasione vascolare, la percentuale dei vari tipi istologici e l'estensione della malattia. Queste informazioni possono permettere un trattamento adattato sul rischio, che e il trattamento di prima scelta per questa categoria di pazienti. La stratificazione più semplice del rischio si basa sulla invasione vascolare (figura 3)
La sorveglianza può essere adottata come prima scelta. Con questo approccio, il 78-86% dei pazienti non necessita di ulteriore trattamento dopo l'orchiectomia 43. Se un paziente in sorveglianza ricade, la chemioterapia ha un tasso di cura che tende al 100%. In circostanze non compatibili con la sorveglianza, sono suggeriti 2 cicli di chemioterapia PEB, mentre la linfoadenectomia retroperitoneale (RPLND) e una alternativa di scelta in centri con elevata esperienza (figura 3). La percentuale di metastasi attesa e del 20%. Questo implica che il 78-86% dei pazienti in stadio clinico I a basso rischio puo subire un trattamento non necessario. Nel caso della chirurgia, le metastasi attese sono meno del 15%, e un ulteriore 5% può ricadere fuori dall'addome durante il follow up 4,43-46. Pertanto i principali vantaggi della chirurgia sono, se gli effetti collaterali sono limitati, la stadiazione patologica del retroperitoneo e un follow up più semplificato, poichè le sedi più frequenti di ricaduta sono il parenchima polmonare e i linfonodi sovraclaveari con una frequente elevazione dei marcatori tumorali..
Stadio clinico I ad alto rischio (presenza di invasione vascolare)
La chemioterapia adiuvante con 2 cicli di trattamento standard basata sul cisplatino o la RPLND sono le possibili strategie considerate, mentre la sorveglianza rappresenta solo una alternativa (figura3) Nel caso della chemioterapia, e atteso un 2-3% di ricadute. Il salvataggio dei pazienti ricaduti e difficile 47,48. Nel caso della chirurgia, le metastasi linfonodali sono attese nel 35% dei casi e un ulteriore 15% può ricadere fuori dall'addome al follow-up 4,43-46. Il trattamento delle metastasi linfonodali accertate con la chirurgia e discusso in seguito.
L'80% delle ricadute avviene nei primi 12 mesi di follow-up, il 12% durante il secondo anno e un 6% durante il 3 anno, scendendo al 1% durante il 4 e 5 anno, occasionalmente anche più tardive 49. Circa il 35% dei pazienti ricaduti ha valori dei marcatori tumorali nella norma. Se la RPLND e eseguita senza la stratificazione del rischio, circa il 20% dei pazienti presenta metastasi linfonodali retroperitoneali. Se non si trovano metastasi retroperitoneali alla RPLND, circa il 10% di questi pazienti avrà una ricaduta a distanza.
Tossicità del trattamento per lo stadio clinico I
Sorveglianza . I pazienti devono essere sottoposti ad un follow-up stretto e questo potrebbe indurre problemi psicologici in alcuni di loro, con il rischio che non siano seguite scrupolosamente le visite di controllo. Alla ricaduta, i pazienti devono sottoporsi necessariamente a più terapie, eventualmente a più chirurgie, di quanto avrebbero richiesto se fossero stati sottoposti a trattamento immediato dopo orchiectomia. Tuttavia questa scelta evita un trattamento non necessario ai pazienti non portatori di metatasi44,45,49. I pazienti che dovranno essere sottoposti a chirurgia retroperitoneale post-chemioterapia correranno un rischio maggiore di perdere l'eiaculazione di quelli trattati con RPLND primaria. Questo può comportare che la percentuale di pazienti che perderanno
L'eiaculazione potrebbe essere maggiore nelle serie di pazienti sottoposti a sorveglianza rispetto alla chirurgia50. Gli effetti a lungo termine della chemioterapia sono discussi successivamente.
RPLND . La percentuale di morbilità a seguito di chirurgia del retroperitoneo e bassa, ma non assente. La mortalità e occasionale e comunque molto inferiore alla chirurgia generale addominale. La necessita di re-interventi per qualsiasi causa di complicanza acuta chirurgica e inferiore al 1% in centri specializzati con elevata esperienza. La perdita dell'eiaculazione anterograda in corso di chirurgia nerve sparing avviene nel 1-2%. La necessita di un follow-up rimane, ma i programmi sono piu semplici, anche se i pazienti con ripresa di malattia necessiteranno di più cicli di chemioterapia rispetto ad un setting adiuvante (3 invece di 2). Tuttavia la chemioterapia non necessaria e evitata nella maggior parte dei casi.
Chemioterapia adiuvante . Circa il 50% dei pazienti ad alto rischio riceve una terapia non necessaria. Sebbene solitamente ben tollerata, una tossicita severa e stata riportata già dopo 1 o 2 cicli di chemioterapia48. La tossicità a lungo termine, che include l'incidenza di malattie cardiovascolari, di sindromi metaboliche, di sindromi da deficit gonadico e di seconde neoplasie, e attualmente materia di interesse 52. La percentuale di ricaduta dopo chemioterapia adiuvante e molto bassa. Le ricadute includono le malattie chemio-resistenti e sono difficili da recuperare. Le ricadute tardive di teratoma, che tende a crescere di volume, richiedono comunque una chirurgia radicale e un follow-up lungo.
Non-seminoma stadio clinico I con marker positivi
Questi pazienti hanno malattia metastatica, spesso disseminata e sono trattati con chemioterapia a pieno dosaggio in accordo con la propria categoria di rischio53. La RPLND rappresenta una seconda possibilità per quei pazienti che non desiderano ricevere chemioterapia. L 'esplorazione chirurgica del retroperitoneo garantisce una più accurata stadiazione, in quanto con la RPLND e stato riscontrato che più dell'85% di questi pazienti avevano metastasi retroperitoneali 54. I pazienti con malattia esclusivamente retroperitoneale e conseguente normale dimezzamento dei marcatori tumorali potrebbero evitare la chemioterapia (entrando in sorveglianza) o ricevere chemioterapia adiuvante con soli due cicli.
Non-seminoma stadio clinico IIA/B
In circa il 98% di questi pazienti e attesa la guarigione.
Non seminoma stadio IIA con marcatori negativi
La condizione clinica del paziente con non-seminoma stadio IIA con marcatori negativi e definita come l'evidenza radiologica di malattia retroperitoneale con diametro traverso massimo <2 cm. I marcatori tumorali devono essere normali o in regolare normalizzazione secondo gli attesi tempi di dimezzamento.
Due opzioni principali devono essere prese in considerazione (figura 4): RPLND. Dal 10 a più del 40 % di questi pazienti vi e riscontro di linfonodi negativi alla Chirurgia 4,55. Questo gruppo può cosi evitare ulteriori inutili terapie mantenendo il rischio di ricaduta dei pazienti allo stadio I patologico a circa il 10%. Di seguito viene discussa la condotta nel caso di metastasi retroperitoneali accertate chirurgicamente. La RPLND laparoscopica e una procedura prevalentemente riconosciuta per la stadiazione e qualora si verificasse la presenza di linfonodi positivi, e in genere suggerita la somministrazione di due cicli di chemioterapia adiuvante 55.
Rivalutazione a breve termine . Poichè può non essere possibile individuare il paziente realmente metastatico, e stato raccomandato un periodo di 6 settimane di attesa prima di ripetere la stadiazione con TC e dosaggio dei marcatori. In caso di incremento volumetrico dei linfonodi o positivizzazione dei marcatori viene intrapresa una terapia sistemica, mentre in caso di decremento o stazionarieta con marcatori normali i pazienti possono essere assimilati a quelli della categoria del I stadio clinico 4.
Infine, alcuni autori propongono la biopsia con ago sottile e chemioterapia (3 cicli di PEB seguiti dalla chirurgia in caso di massa residua) in presenza di tumore attivo. Questa procedura e tecnicamente difficile e puo associarsi a falsi negativi. Pertanto questa non può essere una prima scelta secondo il consenso in questo documento. La RPLND laparoscopica può essere eseguita in centri con elevata esperienza, tenendo conto delle raccomandazioni già menzionate 56.
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Non-seminoma stadio clinico IIA marcatori positivi e stadio clinico IIB
La condizione clinica di non seminoma stadio IIA con marcatori positivi e definita dall'evidenza radiologica di malattia retroperitoneale con diametro trasverso massimo inferiore a 2 cm e valori dei marcatori tumorali persistentemente elevati dopo orchiectomia. La condizione clinica di non seminoma stadio IIB e definita dall'evidenza radiologica di malattia retroperitoneale con diametro traverso compreso tra 2 e 5 cm. Entrambi gli stadi sono associati a malattia metastatica 4,43. Questi pazienti dopo orchiectomia sono candidati a 3 o 4 cicli di PEB a seconda della classificazione IGCCCG 17. A 3-4 settimane dal termine della chemioterapia viene eseguita una ristadiazione completa. Dovrebbe venire eseguita la determinazione dei valori dei marcatori AFP, beta HCG e LDH insieme a TC torace e addome. Le immagini TC devono essere visionate e discusse insieme da radiologi e clinici (oncologi medici e chirurghi) e paragonate alle immagini antecedenti il trattamento al fine di stabilire con correttezza quale sia stata la risposta al trattamento.
I marcatori tumorali dovrebbero normalizzarsi dopo la chemioterapia. In quei rari pazienti con valori elevati di marcatori viene somministrata chemioterapia di salvataggio, mentre i pazienti con marcatori con valori borderline vengono tenuti sotto sorveglianza. Una remissione clinica completa e considerata nei casi di non evidenza di malattia misurabile e marcatori negativi. In questo caso il paziente e candidato alla sola osservazione. In caso di massa residua e marcatori normalizzati e obbligatoria l'asportazione chirurgica con RPLND.
Nonseminoma stadio II patologico
Dopo la chirurgia del retroperitoneo ci si aspetta una negativizzazione dei marcatori tumorali. Negli stadi I marcatori positivi, dopo la RPLND, i marcatori sono attesi normalizzati secondo i tempi di dimezzamento. Se questo non avviene, e segno di persistenza malattia metastasica e questi pazienti necessitano quindi di una terapia sistemica seguendo la classificazione IGCCCG.
Attualmente, attendersi una malattia retroperitoneale importante alla RPLND primaria nei casi non seminoma a basso stadio e una evenienza rara. In questi casi (pN3 o malattia patologica IIC), la chemioterapia adiuvante alla RPLND dovrebbe essere programmata.
Nei casi con piccole metastasi linfonodali (stadio patologico IIA/B) sono possibili due opzioni:
Sola osservazione . Circa il 70% di questi pazienti sono curati con la sola chirurgia. I pazienti che ricadono sono trattati con la chemioterapia sistemica. Questa strategia e possibile in pazienti adeguatamente informati e che accettano un piano di follow-up stretto per monitorare il rischio di ricaduta. Scegliendo questa strategia si può risparmiare ai pazienti un trattamento non necessario e potenzialmente tossico 4,17,43,58.
Chemioterapia adiuvante. Due cicli di chemioterapia standard a base di cisplatino-etoposide rappresentano il trattamento di scelta. I pazienti, poco idonei ad un programma di follow up, sono candidati al trattamento adiuvante. Questa strategia evita i controlli serrati e la necessita di più chemioterapia per il 30% dei pazienti per i quali e attesa la ricaduta (figura 4) 4,17,43,57,59,60.
Malattia avanzata
Tutti i pazienti con malattia metastatica con stadio TNM possono essere classificati in base ai criteri della classificazione internazionale IGCCCG, basata sui fattori prognostici per il tumore del testicolo metastatico (Tabella 1), e suddivisi in tre categorie IGCCCG a prognosi 'buona','intermedia' o 'sfavorevole'17.
Tabella 1: Classificazione prognostica internazionale delle neoplasie germinali del testicolo metastatiche ( IGCCCG 1997) |
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| Buona Prognosi |
| Non seminoma: criteri (tutti inclusi) primitività testicolare o retro peritoneale, "bassi valori" dei markers e assenza di metastasi viscerali extrapolmonari (es. fegato, sistema nervoso centrale, ossa, intestino etc,) |
Sopravvivenza libera da malattia a 5 anni: 89%
Sopravvivenza globale a 5 anni: 92%
"Bassi valori" dei markers:AFP< 1.000 ng/ml
β HCG < 1.000 ng/ml (5.000 UI/L) e LDH< 1.5 volte il limite superiore della norma. |
| Seminoma: criteri (tutti inclusi): qualsiasi primitività AFP normale, qualsiasi valore di β HCG e LDH e assenza di metastasi viscerali extrapolmonari. |
Sopravvivenza libera da malattia a 5 anni: 82%
Sopravvivenza globale a 5 anni: 86% |
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| Prognosi intermedia |
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| Non seminoma: criteri (tutti inclusi) primitività testicolare o retro peritoneale, valori intermedi di markers e assenza di metastasi viscerali extrapolmonari. |
Sopravvivenza libera da malattia a 5 anni: 75%
Sopravvivenza globale a 5 anni: 80%
"Bassi valori" dei markers:AFP 1000 10000 ng/ml e/o β HCG 1000 10000 ng/ml (5000 50000 UI/L) e/o LDH 1.5 10 volte il limite superiore della norma. |
| Seminoma: criteri (tutti inclusi): qualsiasi primitività metastasi viscerali extrapolmonari AFP normale. qualsiasi valore di β HCG qualsiasi valore di LDH |
Sopravvivenza libera da malattia a 5 anni: 67%
Sopravvivenza globale a 5 anni: 72% |
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| Cattiva Prognosi |
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| Non seminoma: criteri (almeno uno) primitività mediastinica metastasi viscerali extrapolmonari o "elevati livelli" di markers. |
Sopravvivenza libera da malattia a 5 anni: 41%
Sopravvivenza globale a 5 anni: 46%*
"Bassi valori" dei markers:AFP< 10000 ng/ml
β HCG < 10000 ng/ml (>50000 UI/L) e LDH> 10 volte il limite superiore della norma. |
| Seminoma: nessun paziente classificato a cattiva prognosi. |
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Legenda:
IGCCCG: International germ cell cancer collaborative group. AFP: alfafetoproteina
β HCG : beta cortogonaotropina umana |
* Negli anni '90 la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti a cattiva prognosi è probabilmente cresciuta a 60-65% |
Nei pazienti con seminoma stadio IIC, la chemioterapia di prima linea rappresenta il trattamento di scelta a causa dell'elevato rischio di ricaduta di circa il 20 -30% dopo radioterapia soltanto e elevato rischio di effetti collaterali dopo tale trattamento61,62. La terapia standard dei pazienti con seminoma avanzato consiste in tre o quattro cicli di PEB nei pazienti con prognosi 'buona' o "intermedia" (criteri IGCCCG), rispettivamente (Figura 5).
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Anche il trattamento di prima linea di scelta dei nonseminomi metastatici e tre o quattro cicli di PEB a seconda della classificazione IGCCCG (Tabella 1). Per i pazienti con una "buona prognosi" in base alla classificazione IGCCCG, il trattamento standard consiste in tre cicli di PEB o, nei casi in cui la bleomicina e controindicata, quattro cicli di PE. Per i pazienti con prognosi "intermedia" o "sfavorevole", il trattamento standard consiste in quattro cicli di PEB. Quattro cicli di PEI (cisplatino, etoposide, ifosfamide) presentano la medesima efficacia ma sono più tossici e sono seguiti da sterilita definitiva; questi possono comunque essere presi in considerazione quando la bleomicina e controindicata in pazienti a prognosi intermedia o sfavorevole sterili o in coloro che hanno effettuato la criopreservazione del seme. Quando si somministrano 4 PEB, le ultime due dosi di bleomicina solitamente vengono omesse (si arriva fino a 10 dosi totali di bleomicina) in caso di presenza di masse polmonari che richiedono chirurgia, allo scopo di ridurre il rischio di complicazioni post-chirurgiche respiratorie. Il PEB somministrato in 5 giorni rimane il trattamento standard quando si somministrano quattro cicli, mentre in caso di tre cicli, il PEB in 3 giorni (cisplatino 50 mg/m2 giorni 1-2, etoposide 165 mg/m2 giorni 1-3, e bleomicina giorni 2, 9, 16, rappresenta un 'alternativa63,64. Il numero di cicli di chemioterapia viene sempre stabilito prima dell'inizio della stessa in base al classificazione prognostica, e non durante il trattamento (esclusi aggiustamenti di dose per tossicità). In ogni caso, più di 4 cicli di PEB non sono mai giustificati.
Non esistono raccomandazioni generali per eventuali modificazioni del trattamento in casi con condizioni generali scadute (Performance status Karnofsky <50%), o con estesa infiltrazione del fegato e/o dei polmoni. Poichè e necessario evitare ritardi superiori ai 3-4 giorni nel trattamento e riduzioni di dose a causa di neutropenia, la somministrazione di G-CSF a scopo profilattico dovrebbe essere considerata per mantenere la corretta intensità di dose 65.
Malattia residua
Nei pazienti con seminoma avanzato, la PET rappresenta un valido strumento per individuare cellule tumorali vitali in una massa residua 66,67. Comunque, nonostante una PET negativa indichi una bassa probabilità di malattia attiva persistente dopo chemioterapia, una PET positiva non vuol dire necessariamente che vi sia una equivalente elevata probabilità di persistenza di seminoma 68. La Figura 4 mostra una flow-chart del trattamento per seminoma avanzato che considera anche L'eventuale impiego della PET, se disponibile. Comunque, una PET positiva potrebbe avere dei limiti e la gestione di questi pazienti non si dovrebbe basare solo su tale risultato. Nei casi di GCT non-seminomatoso con massa residua e marcatori normalizzati, e necessaria laresezione chirurgica69,70. La FDG- PET non e un esame attendibile in questi casi.
Dopo la resezione di necrosi e teratoma, non sono necessari ulteriori trattamenti. Nei casi di resezione completa di carcinoma attivo, 2 cicli di chemioterapia adiuvante a base di cisplatino possono essere considerati nel sottogruppo a cattiva prognosi come descritto da Fizazi et al 71,72 in uno studio che e stato recentemente validato. Una attenta valutazione cardiologica ed anestesiologica e necessaria nei pazienti che richiedono una chirurgia del torace. In questi casi la percentuale di ossigeno durante l'anestesia non dovrebbe superare il 25%.
Malattia ricaduta/refrattaria
Circa il 30-40% dei pazienti con tumore germinale metastatico, che corrisponde a circa il 5-10% di tutti i pazienti con tumore germinale va incontro a una ricaduta o progressione di malattia dopo chemioterapia di prima linea 73.
Una chemioterapia di salvataggio basata sul cisplatino produce remissioni a lungo termine fino al 50% dei pazienti con seminoma e che ricadono dopo chemioterapia di prima linea 48, e il 20 -50% dei pazienti con nonseminoma, a seconda della presenza o meno di determinati fattori di rischio 73.
Fattori di rischio favorevoli sono considerati: una remissione completa alla chemioterapia di prima linea, ridotto volume tumorale e/o bassi livelli dei marker tumorali, primitivo del testicolo e assenza di siti metastatici viscerali non-polmonari, mentre fattori sfavorevoli sono una risposta incompleta, elevato volume tumorale e/o elevati livelli di marker tumorali, primitivo mediastinico, presenza di siti metastatici viscerali non-polmonari e ricadute tardive6,74,75. Non esiste attualmente un consenso circa la stratificazione del rischio per i pazienti ricaduti o refrattari alla chemioterapia di prima linea. Questo ha contribuito alla eterogeneità dei risultati delle diverse esperienze. Tra le più importanti classificazioni disponibili per questi pazienti, quella di Fossa e colleghi individua indicatori predittivi di risposta alla chemioterapia di salvataggio con sopravvivenza libera da progressione < 2 anni, mancata remissione completa alla chemioterapia di prima linea e marcatori elevati alla ricaduta (AFP >100 ng/mL or HCG >100 IU). Pazienti con tutti e tre questi fattori formano un gruppo a prognosi particolarmente sfavorevole, con nessuno dei pazienti sopravvissuto a 3 anni dalla ricaduta76. Un progetto internazionale stabilirà un database di pazienti con GCT ricaduti dopo chemioterapia di prima linea basata sul cisplatino per consentire l'identificazione di fattori prognostici per i trattamenti di salvataggio nei pazienti alla prima ricaduta. Tale databas dovrebbe includere tanti casi quanti disponibili dai maggiori centri specializzati negli Stati Uniti e in Europa allo scopo di definire uno score prognostico internazionale validato per i fattori prognostici per il trattamento di salvataggio dei GCT alla prima ricaduta.
I regimi standard per la malattia ricaduta sono: quattro cicli di PEI/VIP (cisplatino, etoposide, ifosfamide), quattro cicli di VeIP (vinblastina, ifosfamide, cisplatino), o quattro cicli di TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatino). La chemioterapia ad alte dosi (HDCT) e stata largamente investigata nei GCT 77,78. Dopo la prima ricaduta, i risultati della HDCT rimangono controversi, cosicchè la HDCT non e raccomandata al di fuori di studi clinici in seconda linea 79-81
In terza o successive linee di trattamento e in pazienti con GCT cisplatino-refrattario non e possibile fornire una raccomandazione di grado elevato.., Due cicli di alte dosi di carboplatino ed etoposide (tandem HDCT) rappresentano una possibile opzione, capace di indurre remissioni a lungo-termine ottenute nel 45% di questi pazienti, escludendo pazienti con nonseminoma primitivo del mediastino e pazienti con malattia in progressione durante l 'ultimo trattamento basato sul cisplatino (refrattarietà assoluta al cisplatino)80,82, mentre una singola corsa di HDCT dopo 3-4 cicli di un regime a dosi convenzionali non ha mostrato attività significativa in questi pazienti 83,84. Nei tumori primitivi extragonadici, la HDCT ha mostrato efficacia nei tumori primitivi del retroperitoneo ma non nei nonseminomi primitivi del mediastino 85,86.
Nei pazienti non candidabili ad un trattamento intensificato e possibile ricorrere a schemi di trattamento con la combinazione di 2-3 farmaci che includono farmaci nuovi quali la gemcitabina, i taxani e l'oxaliplatino, ma possono prevedere anche il reimpiego del cisplatino87. La prognosi dei pazienti con GCT con refrattarietà assoluta al cisplatino e particolarmente severa e i regimi chemioterapici basati sul cisplatino inducono remissioni complete e durature in meno del 5% dei casi. In questi pazienti, gli studi clinici hanno testato i nuovi agenti chemioterapici precedentemente citati 88. Per pazienti con buon performance status e adeguata riserva midollare, regimi di combinazione con due o tre di questi farmaci (esempio gemcitabina e oxaliplatino) dovrebbero essere suggeriti poichè almeno una piccola parte di questi pazienti (5-15%) può ottenere ancora remissioni durature 88-91 . Lesioni tumorali residue dopo chemoterapia di salvataggio dovrebbero sempre essere resecate entro 4-6 settimane dopo la normalizzazione dei markers o al momento dell'ottenimento del plateau dei marcatori. In caso di progressione dei marcatori dopo trattamento di salvataggio e mancanza di ulteriori valide opzioni chemioterapiche, la resezione chirurgica delle masse tumorali dovrebbe essere considerata se una resezione completa di tutte le lesioni e considerata fattibile (si può ottenere fino a circa il 25% di sopravvivenze a lungo termine) 92.
Follow-up
Non sono disponibili linee guida circa l'ottimale strategia di follow-up per pazienti con GCT. La durata e intensità dei programmi di follow-up dovrebbe dipendere da istologia del tumore primitivo, gruppo prognostico e siti di malattia, terapie somministrate e rischio di ricaduta/progressione 93. A seconda di tali fattori, i clinici dovrebbe considerare i seguenti aspetti:
- le ricadute da seminoma sono meno frequenti di quelle da non-seminoma, ma tendono a rendersi evidenti in un periodo più lungo di follow-up dal termine del trattamento;
- in caso di malattia avanzata a prognosi intermedia o sfavorevole, e ragionevole considerare unasorveglianza intensiva allo scopo di individuare per tempo eventuali ricadute;
- quasi tutti i casi di ricaduta avvengono nei primi due anni di follow-up, ma possono occorrere anche successivamente, per cui, la sorveglianza dovrebbe essere intensiva nei primi due anni, ma il follow-up dovrebbe poi essere proseguito annualmente anche superati i cinque anni di follow-up 3;
- dopo linfoadenectomia retroperitoneale, le ricadute addominali e tardive sono rare e il torace rappresenta la principale sede di ricaduta; se la linfoadenectomia retroperitoneale viene effettuata senza ulteriori trattamenti, quasi tutte le ricadute avvengono nei primi due anni, mentre le ricadute tardive avvengono molto raramente;
- la TC del torace ha un valore predittivo superiore alla radiografia del torace
- un tumore testicolare controlaterale e atteso in non oltre 1.5% dei pazienti nel nostro paese, ciononostante tale rischio dovrebbe essere monitorato in tutti i pazienti anche dopo 5 anni di follow-up, specie nei pazienti con testicolo superstite ipoplasico;
- gli effetti collaterali a lungo termine delle terapie hanno ricevuto grande attenzione negli ultimi anni (secondi tumori, malattie cardiovascolari e renali, disturbi uditivi, sindrome metabolica e disfunzioni gonadiche) 94-96; il monitoraggio e la prevenzione di queste specifiche complicanze a lungo termine dovrebbe essere parte della gestione del follow-up di questi pazienti;
Per definire gli standard dei programmi di follow-up per i pazienti con GCT, e fondamentale il ruolo delle istituzioni di riferimento per questi pazienti e dei gruppi cooperativi. IGG ha recentemente stabilito un Working Group per definire un consenso sulla strategia di follow-up di questi pazienti.
Addendum
TUMORI NON GERMINALI
I tumori non germinali costituiscono circa il 5% di tutte le neoplasie testicolari e comprendono una grande varietà di quadri neoplastici, in relazione al tessuto di origine. Il tumore a cellule di Leydig, spesso produce ormoni della sfera sessuale e puo essere responsabile di fenomeni di pseudopubertà precoce nell'infanzia e di ginecomastia nell'adulto; meno del 10% metastatizza, ma di solito e impossibile distinguere su base istologica le forme benigne da quelle maligne.
Le altre neoplasie dello stroma gonadico sono rappresentate dai tumori delle cellule di Sertoli, della granulosa e della teca, variamente combinati fra di loro; essi producono ormoni steroidei che possono causare femminilizzazione con atrofia degli organi genitali maschili e, nel 10% dei casi, assumono un decorso clinico maligno, con metastatizzazione a distanza.
I tumori non epiteliali osservabili con maggior frequenza a livello testicolare sono i linfomi maligni che possono essere primitivi - in questo caso si tratta, di regola, di linfomi non Hodgkin - oppure espressione di localizzazioni secondarie della malattia sistemica. Spesso bilaterali, presentano un quadro istopatologico che puo creare confusioni con il seminoma e il carcinoma embrionale, per cui la diagnosi corretta puo essere raggiunta solo attraverso un esame istologico accurato.
Diagnosi e trattamento
I tumori non germinali si manifestano con una tumefazione intratesticolare apprezzabile molto spesso solo con l'ecografia. La diagnosi e intraoperatoria e non sempre e necessario eseguire una orchifunicolectomia radicale. La organ-sparing surgery e stata di recente proposta nella terapia delle neoformazioni del testicolo, tuttavia ancora non esiste un consenso sulle sue indicazioni. Pertanto, e indicata una stadiazione completa anche per i tumori di natura incerta fra benigna e maligna: Ecografia testicolare bilaterale, AFP e b-HCG e profilo ormonale: LH, FSH,17-betaestradiolo e testosterone plasmatico; utile anche puo risultare lo spermiogramma per valutare lo stato di fertilità del paziente. Per quanto riguarda i linfomi, dopo l'orchiectomia e gli esami di stadiazione, il trattamento sarà quello impiegato nelle forme extralinfonodali. Negli altri casi, la linfadenectomia retroperitoneale rappresenta l'opzione terapeutica principale, da adottare sicuramente nelle forme con istologia maligna o in presenza di adenopatie sospette, mentre la sua utilita profilattica nei casi a basso potenziale di malignita con staging clinico negativo e tuttora oggetto di discussione.
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